MEDICINA

METODA AMINOCENTEZE
RANO OTKRIVANJE DAUNOVOG SINDROMA

O ustanovljavanju hromozomskih poremećaja još nerođenog deteta za »Planetu« govori stručnjak svetskog renomea primarijus dr Žarko Puzigaća

Za dve godine navršiće se pune četiri decenije od kako su naučnici po prvi put uspeli da kultivišu ćelije ploda iz plodove vode, što je otvorilo novo razdoblje u dijagnostici hromozomskih poremećaja kod još nerođenog deteta. Ali, metoda kojom su Stijl i Breg, te 1966. godine, došli do ovog otkrića , gotovo da se nije izmenila do danas.
Na Institutu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta u Beogradu, gde o toj temi razgovaramo sa primarijusom dr sci Žarkom Puzigaćom, direktorom tamošnje Klinike za humanu reprodukciju, amniocenteze se obavljaju još od davne 1970. godine, i danas se na toj klinici godišnje uradi oko 600 takozvanih ranih amniocenteza.

Plodova voda
Amniocenteza je hirurška tehnika koja je u ginekologiji korišćena još krajem 19. veka, u lečenju trudnica sa povećanom količinom plodove vode (polihidroamnion). Nemački lekar Menes je 1930. godine koristio amniocentezu da bi ubrizgao kontrast u amnionsku šupljinu i odredio položaj posteljice i ploda, ali tek pedesetih godina prošlog veka amniocenteza se češće uvodi u praksu, nakon što se pokazala korisnom i kod Rh inkompatibilije ploda i majke. Ipak, sve do otkrića Stijla i Brega, rađanje dece sa Daunovim sindromom iz prividno sasvim normalnih trudnoća bilo je više nego neprijatna stvarnost, prava noćna mora za svakog lekara, koja se do tog vremena nikako nije mogla izbeći. Dvojici naučnika je, međutim, uspelo da iz plodove vode izdvoje plodove ćelije (amniociti) koje su tu dospele otpadanjem sa fetusa, ili iz njegovog urogenitalnog trakta. Te ćelije su bile žive, pogodne za dalje umnožavanje, citogenetsku analizu i određivanje takozvanog kariotipa ploda. Kariotip, naime, predstavlja sve hromozome jedne ćelije, kojih normalno treba da bude 46, i na osnovu kariotipa se može odrediti da li plod ima višak ili manjak hromozoma, ili neku njihovu strukturnu abnormalnost (najčešće nedostaje deo hromozoma), odnosno neki hromozomski poremećaj.

Određivanje kariotipa ploda je, podseća doktor Puzigaća, epohalno otkriće, jer se uz pomoć njega u ćelijama ploda može sigurno utvrditi prisustvo Daunovog sindroma i drugih hromozomskih poremećaja (hromozomopatija) kod ploda, i to dovoljno rano, u drugom tromesečju graviditeta (pre 20. nedelje), kad se takva trudnoća na zahtev supružnika može bezbedno prekinuti.

Daunov sindrom je, inače, nasledni sindrom uzrokovan takozvanom trizomijom jednog dela ili celog hromozoma 21. Statistika ukazuje da se Daunov sindrom javlja kod jedne među 660 živorođenih beba, ali naš sagovornik napominje da je stvarna učestalost Daunovog sindroma zapravo veća od učestalosti na rođenju, jer se mnogi plodovi ne rađaju zbog spontanog prekida trudnoće.

Neprevaziđena metoda

Amniocenteza koja se kod trudnica radi sa ciljem da se odredi kariotip i otkriju eventualne hromozomopatije naziva se još i rana amniocenteza (ili genetska amniocenteza) i ona se obavlja između 16. i l8. nedelje trudnoće, kada je u plodovoj vodi prisutno najviše amniocita. Medicina, naravno, sve vreme nastoji da dijagnostiku Daunovog sindroma i drugih hromozomopatija uvede i koristi što ranije, već u prvom tromesečju trudnoće (između 8. i 12. nedelje) kad je prekid trudnoće za trudnicu lakši i jednostavniji, i ima pokušaja da se to postigne uz pomoć analiza ćelija iz kojih se formira posteljica, ali prema sigurnosti rezultata koje daje, ta metoda ipak ne može da zameni amniocentezu. Amniocenteza se, naglašava dr Puzigaća, i danas smatra zlatnim standardom u prenatalnoj dijagnostici Daunovog sindroma i drugih hromozomopatija.
Štaviše, postoji mogućnost da se sama amniocenteza izvede i ranije, između 10. i 14. nedelje trudnoće, i to se naziva ranom ranom amniocentezom. Prednost rane rane amniocenteze u odnosu na analizu ćelija posteljice jeste u tome što ona pruža mogućnost dodatnog odredjivanja prisutnosti nekih supstanci koje su važne za otkrivanje anomalija centralnog nervnog sistema. I rana rana amniocenteza, međutim, ima očigledan nedostatak, a to je manja količina amniocita u plodovoj vodi karakteristična za trudnoću staru od 10 do 14 nedelja, pa je uspešnost i ovog postupka u poređenju sa standardnom ranom amniocentezom skoro deset puta manja.
Pre svake amniocenteze obavi se ultrazvučni pregled trudnice, da bi se odredila starost trudnoće, proverila vitalnost ploda i isključile vidljive strukturne anomalije. Punkcija se obično vrši u području ispod pupka, gde se nalazi dno gravidne materice. Na tom mestu je, kako objašnjava dr Puzigaća, ubod igle najmanje bolan. Ako je posteljica na prednjem zidu, lekar se trudi da punktira pokraj nje, ili barem njen najtanji deo.
Ultrazvučno navođenje igle obavlja se ili pomoću sondi sa vodičem za iglu, ili se koristi tehnika slobodne ruke. Kada vrh igle dospe u »džep« plodove vode, po mogučnosti što dalje od glavice ploda, a najčešće uz donje ekstremitete, lagano se, običnim špricem, usisa plodova voda u količini koja je potrebna za analizu.
Mogućnost da dođe do spontanog pobačaja, kao glavne komplikacije koja se danas može pripisati amniocentezi, svedena je na manje od 0,5 odsto.

Obazriva primena

Rizik da nakon amniocenteze nastupi spontani pobačaj, i materijalni troškovi postupka da bi se odredio kariotip ploda (koji se danas procenjuju na više od 600 dolara) ne mogu se zanemariti, napominje dr Puzigaća, i to navodi kao glavne razloge zbog kojih se amniocenteza ipak ne radi svim trudnicama. Lekari je danas savetuju samo onim ženama kod kojih postoji povećan rizik na moguće prisustvo Daunovog sindroma i drugih hromozomopatija kod ploda, što se u Genetskim savetovalištima utvrđuje individualno za svaku trudnicu.
Naš uvaženi stručnjak i sagovornik podseća da rizik od pojave Daunovog sindroma i drugih hromozomskih anomalija značajno raste sa starošću majke. U kliničkoj praksi, amniocenteza se obavezno primenjuje kod trudnica starijih od 34 godine. Utvrđeno je, naime, da je rizik za pojavu Daunovog sindroma posle 35. godine veći od rizika da zbog amniocenteze eventualno nastupi spontani pobačaj. Za mlađe trudnice važi upravo obrnuto - rizici povezani sa amniocentezom smatraju se većim od potencijalne koristi, zbog male verovatnoće dijagnosticiranja Daunovog sindroma.
Žene sa niskim rizikom se, pak, podvrgavaju posebnim biohemijskim skrining testovima koji se mogu raditi u prvom i drugom tromesečju trudnoće. Ako rezultati ovih testiranja sugerišu rizik od Daunovog sindroma, onda će se amniocenteza savetovati i trudnicama mlađim od 35 godina.
Ultrasonografija je takođe značajna za otkrivanje Daunovog sindroma. U prvom tromesečju trudnoće ultrazvučni skrining je zasnovan na nenormalnom nakupljanju limfe u vratnom delu ploda. Prate se i druge abnormalnosti povezane sa Daunovim sindromom (uključujući zastoj rasta, srčane defekte...) kao i fenotipske karakteristike ovog sindroma, koje se na ultrazvuku mogu primetiti u drugom tromesečju. U najkraćem, na ovaj način, ultrazvučnim pregledom ploda moguće je otkriti oko 80 odsto slučajeva Daunovog sindroma, tako da je otkriće anomalija kod ploda danas glavni razlog za upućivanje trudnice na amniocentezu.

Izgledi za budućnost

Iako je plodova voda danas glavni depo ćelija ploda koje se, zahvaljujući amniocentezi, mogu koristiti za citogenetsku analizu i određivanje kariotipa, postoji još jedan njihov »izvor« - krv trudnice. Međutim, odnos broja ćelija ploda prema broju ćelija majke u cirkulaciji je manji od jedan na 5.000, i za sad ne postoje specifični markeri za izdvajanje ćelija ploda.

Dosadašnji razvoj raznih tehnika za razdvajanje majčinih i ćelija ploda, uključujući i sortiranje na osnovu fluoroscencije, gustine centrifugiranjem i magnetsko sortiranje ćelija, rezultiralo je povećanjem proporcije ćelija ploda, ali je i takav uzorak nepodesan za citogenetsku analizu, jer je i dalje visoko kontaminiran majčinim ćelijama. Doktor Puzigaća zaključuje da tako i ova mogućnost ostaje u domenu eksperimentalnog, i da je malo verovatno da će u bliskoj budućnosti išta moći da zameni amniocentezu.

G.T.