MEDICINA

Dr Srđan Pašić - Lečenje urođenih bolesti imuniteta

GENETSKA TERAPIJA - NOVA NADA

Pionirski pokušaji pružaju nadu. Za razliku od transplantacije koštane srži koja je najefikasniji način obnavljanja urođenim monogenskim bolestima narušenog imuniteta, genska terapija ne uključuje toksične medikamente koji su neophodni pre transplantacije

Transplatacija koštane srži, odnosno matične ćelije krvnih loza, jedina je terapijska procedura koja može dovesti do potpunog obnavljanja imunskog sistema i do trajnog izlečenja pacijenata obolelih od pojedinih vrsta imunodeficijencija (PID - primary immunodeficiency). To su retke, urođene bolesti imunog sistema, sa ranim smrtnim ishodom usled ponavljanih, čestih infekcija virusnim, bakterijskim, gljivičnim ili drugim uzročnicima.

Transplantacija koštane srži, međutim, zahteva primenu toksičnih lekova, pa pojava nove, takozvane genske terapije, pruža nadu da bi taj pristup lečenju bolesti uzrokovanih poremećajima gena mogao uvećati šanse za uspešno izlečenje.

Dr Srđan Pašić, načelnik Imunološke službe na Institutu za majku i dete u Beogradu, jedan je od onih imunologa koji pomno prate razvoj genske terapije u svetu. U razgovoru za "Planetu", objasnio je neke detalje transplantacije koštane srži i prve korake u primeni genske terapije.

Primalac i davalac

Do 1997, u svetu je registrovano oko hiljadu obolelih sa različitim primarnim imunodeficijencijama, kod kojih je izvršena transplantacija koštane srži, i 62 odsto ih je preživelo. Pretpostavlja se, međutim, da je broj transplantiranih bolesnika značajno veći, zato što ranije svi centri nisu registrovali svoje bolesnike, a i zato što je u poslednjih pet godina u svetu znatno povećan broj centara koji primenjuju transplantaciju koštane srži (istočna Evropa, Rusija, Kina).

Pre transplantacije koštane srži, neophodno je utvrditi stepen podudarnosti primaoca i davaoca. Dr Pašić objašnjava da je takozvana HLA-identična (odnosi se na glavni kompleks kompatibilnosti ćelija) transplantacija idealna procedura, jer to znači da dete obolelo od PID ima davaoca koštane srži sa identičnim HLA-antigenima (HLA-identični brat ili sestra). Obnavljanje imunog sistema, odnosno T i/ili B limfocita posle HLA-identične transplantacije nastupa brzo, za samo nekoliko nedelja, a komplikacije su retke ili vrlo blage.

Registar obolelih

Na žalost, svega 10 do 15 odsto bolesnika sa PID ima HLA-identičnog porodičnog davaoca. Od osamdesetih godina prošlog veka, pronalaskom različitih metoda prečišćavanja koštane srži, moguće je lečenje i onih bolesnika koji nemaju podudarnog porodičnog davaoca, i to primenom takozvanih HLA-haploidentičnih transplantacija, u kojima je davalac jedan od roditelja. Tad, naime, postoji podudarnost jedne polovine genskih mesta u HLA-sistemu.

Dr Srđan Pašalić genska terapija zapravo je transfer zdravih gena u ćeliju, posredstvom virusa koji imaju sposobnost da se ugrade u naš genom

Zahvaljujući metodama pročišćavanja, primena koštane srži poluidentičnog davaoca ne dovodi do teške ili fatalne bolesti kalema-protiv-davaoca (GvHD: graft-versus-host disease), odnosno odbacivanja transplantirane koštane srži. Ipak, HLA-haploidentične transplantacije povezane su i sa značajnim komplikacijama, usporenim obnavljanjem imunog sistema i nižom stopom preživljavanja bolesnika (55 odsto u odnosu na 79 odsto kod HLA-identičnih transplantacija). Zbog činjenice da najveći broj bolesnika nema HLA-identičnog davaoca koštane srži, početkom devedesetih godina u zapadnoj Evropi i SAD započeto je formiranje registara nesrodnih identičnih davalaca koštane srži.

Danas je u "Internacionalni registar davalaca koštane srži" uključeno nekoliko miliona osoba. Pretragom tog registra, moguće je za 40 do 50 odsto bolesnika sa PID naći nesrodnog ali podudarnog davaoca. Za obolele od teških kombinovanih imunodeficijencija, vreme pretrage duže od dva meseca nije prihvatljivo, upozorava dr Pašić; SCID je za pedijatriju urgentno stanje, zbog povišenog rizika od teških infekcija, pri čemu dijagnoza SCID pre navršenog trećeg meseca života značajno povećava šanse za uspeh transplantacije. Ukoliko se u toku od dva meseca u Internacionalnom registru ne nađe nesrodni davalac, primenjuje se transplantacija koštane srži od jednog roditelja.

Potpuno odsustvo imuniteta

Jedinstvena odlika pojedinih oblika teških kombinovanih imunodeficijencija jeste potpuno odsustvo imuniteta, pa obolela odojčad nisu u stanju da eventualno odbace kalem koštane srži, i u takvim slučajevima pre transplantacije nije neophodna primena imunosupresivne terapije (medikamenti za suzbijanje imuniteta). Ali, kod odojčadi sa SCID kod kojih je očuvana funkcija takozvanih ćelija prirodnih ubica (NK, natural killer), zbog mogućnosti da funkcionalne NK ćelije odbace kalem, neophodno je prethodno uklanjanje bolesnikove koštane srži primenom citostatika i imunosupresiva (anti-timocitni globulin, busulfan, ciklofosfamid, tiotepa, itd).

Navedeni lekovi vrlo su toksični, pa se danas sve više primenjuju nemijeloablativni medikamenti (fludarabin, melfalan), čijom se primenom može postići samo delimično prihvatanje kalema davaoca.

Za razliku od hematoloških malignih obolenja, kod pojedinih PID je dovoljno prihvatanje samo nekoliko procenata zdravih davaočevih ćelija što može dovesti do potpunog izlečenja nasledne bolesti.

Primarna imunodeficijencija sama po sebi predstavlja sklonost ka razvoju po život opasnih infekcija. Kad se kod takve dece u pripremi za transplantaciju primene pomenuti mijealoablativni lekovi, rizik od infekcija u prva tri meseca posle transplantacije se povećava, zbog teške neutropenije (pada broja belih krvnih zrnaca) koju ti medikamenti izazivaju. Treći faktor koji doprinosi povećanoj sklonosti ka infekcijama jeste pojava akutnog GvHD koji produžava poremećaj imuniteta. Akutna bolest kalema-protiv-domaćina pojavljuje se nekoliko dana posle transplantacije i obično je umerenog intenziteta. Kod bolesnika koji su imali HLA-poluidentičnu transplantaciju ona, međutim ,može biti i teška, i kod 15 do 20 odsto bolesnika dovodi do smrti.

Prva genska terapija

Težak nedostatak imuniteta samo je jedna od bolesti uzrokovanih monogenskim naslednim obolenjima. Reč je o naslednim poremećajima jednog gena tako da njegov proizvod - protein - ili nije sintetisan, ili postoji ali nema svoju funkciju u organizmu, što dovodi do kliničkih bolesti kao što su teška imunodeficijencija, cistična fibroza i druge.

Preživljavanje Kod odojčadi sa teškim kombinovanim imunodeficijencijama kojima je transplantirana koštana srž identičnog davaoca, stopa preživljavanja iznosi 88 odsto. Preživljavanje posle HLA-poluidentične transplantacije je uvećano u poslednjih pet godina i iznosi 75 odsto, u odnosu na raniji period kad je preživljavala samo polovina bolesnika. Rezultati transplantacija koštane srži od nesrodnih identičnih davalaca su nešto bolji od ishoda sa poluidentičnim davaocima (stopa preživljavanja je 66 odsto).

Kod bolesnika sa PID, prva genska terapija pokušana je početkom devedesetih, u SAD i Francuskoj, ali nije dala zadovoljavajuće rezultate. Grupa francuskih naučnika je 1998. godine, izvela gensku terapiju ex vivo kod pet odojčadi sa SCID. Kod četiri pacijenta je, pet meseci posle toga, utvrđen normalan broj T limfocita i njihova funkcija, kao i normalne vrednosti serumskih imunih antitela.

Drugim rečima, pokazalo se da je genskom terapijom imunodeficijencija korigovana, infekcije su prestale da se javljaju a mali bolesnici su nastavili da normalno rastu i da se razvijaju.

Naravno, pošto je reč o novom, revolucionarnom pristupu u lečenju monogenskih bolesti, radi dugoročnije procene njegove efikasnosti, biće neophodno duže praćenje zdravstvenog stanja tih pacijenata.

Genska terapija je, zapravo, transfer zdravih gena u ćeliju, posredstvom virusa koji imaju sposobnost da se ugrade u naš genom. Da bi terapija bila uspešna, neophodno je da taj virus može uspešno "inficira" dovoljan broj ćelija tako da gen bude funkcionalan, odnosno da proizvodi svoj uobičajeni produkt, na primer belančevinu koja nedostaje da bi se bolest korigovala.

Genska terapija zahteva sofisticiranu tehnologiju radi kreiranja virusnog vektora (prenosioca gena) koji se potom prenosi u matične ćelije koštane srži pacijenta ex vivo, stimuliše se njihov razvoj i takve ćelije se putem infuzije vraćaju pacijentu.

Ukoliko se "genetska greška" koriguje, razvoj matičnih ćelija u zrele limfocite je neometan i odojčad sa SCID se normalno razvijaju kao i druga zdrava deca, bez pretnje od ozbiljnih infekcija. Genska terapija je sa uspehom izvedena i kod nekoliko bolesnika sa SCID uzrokovanom nedostatkom enzima limfocita adenozin-deaminaze, a u pripremi je i kod nekoliko drugih urođenih, monogenskih oboljenja.

G.T.