MEDICINA

Pripremio: G. Tomljenović

Tromboza
Rizik nasleđa, ishrane i navika

Ako se izuzmu nasledni faktori, tromboza ne bi ni postojala kada bismo svi živeli zdravije. Žene su po prirodi izložene situacijama koje nose veći rizik nastajanja tromboze

Prof. dr Ivo Elezović: trombofilno stanje je čak i putovanje duže od četiri sata

Do 1995, medicina je razjašnjavala svega pet do 15 odsto rizika koii su dovodili do začepljenja venskih krvnih sudova. Nova saznanja, proistekla iz eksplozivnog razvoja biohemijske tehnologije, molekularne genetike i genetskog inženjerstva, dovela su do značajnih dostignuća u dijagnostici tromboze. Otkrićem poremećaja koji doprinose povećanoj sklonosti ka nastanku tromboze uveden je pojam trombofilje.

Kako ističe naš uvaženi stručnjak svetskog renomea, prof. dr Ivo Elezović, šef katedre za poslediplomske studije iz hematologije na Medicinskom fakultetu u Beogradu i načelnik II odeljenja u Institutu za hematologiju Kliničkog centra Srbije (KCS), otkrićem urođenog poremećaja faktora V Lajden načinjen je revolucionarni pomak u sagledavanju rizika od venskog tromboembolizma i zahvaljujući tome razjašnjen je uzrok tromboze kod 60 odsto žena kod kojih je ona nastala u trudnoći ili neposredno posle porođaja. Ali, krenimo redom.

Čudesni aspirin Uz trombolitički lek streptokinazu za lečenje akutnog infarkta srca koristi se i svi-ma dobro poznat aspirin. U tu svrhu, on se prepisuje u jako tnalim dozama, od 50 do 100 miligrama. Aspirin je, prema rečima dr Elezovića, jedan od najboljih lekova za pri-marnu i sekundarnu prevenciju arterijskih tromboze, što znači i kod pacijenata koji je nisu imali, i kod onih koji su imali arterijusku trombozu.

Prekomerno zgrušavanje krvi na pogrešnom mestu koje za posledicu ima začepljenje krvnog suda, ili trombozu, pogađa i arterije i vene, pri čemu su u srednjim i kasnijim godinama češće zastupljene arterijske tromboze, u vidu akutnog infarkta miokarda (srčani udar), a ređe u obliku infarkta mozga (šlog), i one pokazuju stalnu tendenciju porasta. Do 40 godine češće su venske tromboze, a posle 40-te su na drugom mestu po učestalosti iza akutnog infarkta srca. Kod arterijskih tromboza smanjeno je snabdevanje određenih tkiva ili organa krvlju i kiseonikom, i kao posledica toga nastaju srčani udar ili šlog koji mogu da ugroze život. Venske tromboze obično ne ugrožavaju život bolesnika, ali delovi tromba koji je nastao u veni mogu cirkulacijom stići do pluća, zapušiti plućnu arteriju i izazvati emboliju (začepljenje krvnog suda) pluća, što može imati po život opasne komplikacije u zavisnosti od veličine začepljenog krvnog suda. Zato je neophodno, naglašava naš sagovornik, da se svaka tromboza, i arterijska i venska, leči na adekvatan način.

Tromboza je multifaktorijalna bolest. Da bi se javila kod dece potrebno je da se steknu tri do četiri faktora rizika, a sa starošću se njihov broj smanjuje, što znači da sam uzrast predstavlja značajan faktor rizika za pojavu tromboze. Faktori rizika, takođe, mogu biti urođeni ili stečeni. Urođeni faktori rizika najčešće nastaju zbog nekih genskih mutacija, a stečeni su posledica ili nekih navika, ili stečenih bolesti.

Kad je reč o arterijskoj trombozi, postoje jasni faktori rizika: hipertenzija (povišen krvni pritisak), pušenje, šećerna bolest, povećane vrednosti holesterola, gojaznost, smanjena fizička aktivnost. Medu klasične faktore rizika za vensku trombozu ubrajaju se povreda tkiva, zastoj venske cirkulacije, hirurške intervencije, duža nepokretnost, malignitet, trudnoća i posleporođajni period. Postoje, međutim, i urođeni (nasledni) poremećaji - trombofilije - koji doprinose da se u ovim stanjima za koja se zna da su udružena sa tromboembolizmom tromboza javlja još češće.

Nasleđe Urođene trombofilije nasleđuju se autozomno dominantno, što znači da jedan od roditelja sigurno ima isti poremećaj. Kad se kod pacijenta dokaže trombofilija, obavezno treba ispitati njegovu decu i roditelje, kako bi se, ukoliko su nasledili trornbofiliju, jednostavnim savetom (da ne puše, da izbegavaju slatkiše, nekontrolisane dijete, oralne kontraceptive, da kon-trolišu težinu, holesterol i šećer u krvi) zaštitili od razvoja tromboze. Pušenje i kontraceptivi Ispitivanja kod mladih žena koje su preležale infarkt srca pokazala su da osoba koja ima faktor V Lajden ima potpuno isti rizik od akutnog infarkta miokarda kao i osoba koja to nema, ali ako je pušač, kod nje se rizik povećava 30 puta. Kod žena koje ima-ju urođenu trombofiliju, korišćenje oralnih kontraceptiva takođe povećava rizik od nastanka tromboza do 30 puta.

Profesor Elezović nas upućuje na otkriće rezistencije na aktivirani protein C, koja nastaie zbog mutacije samo jedne aminokiseline u genu, i dovodi do stvaranja faktora V Lajden, nazvanog tako po gradu Lajdenu gde je poremećaj otkriven. Faktor V je vrlo važan za zaustavljanje krvarenja kod povrede zida krvnog suda. Kod osoba sa tim poremećajem, međutim, faktor V Lajden uspešno zaustavlja krvarenje, ali nakon toga se proces zgrušavanja krvi nekontrolisano nastavlja i nastaje tromboza. Trombofilija po tipu faktor V Lajden jedan je od najčešćih urođenih poremećaja te vrste - javlja se čak kod sedam do 15 odsto opšte populacije. Interesantno je da se ova trombofilija javlja uglavnom kod bele rase, što ukazuje da je ta mutacija nastala pre 30.000 godina, posle odvajanja bele i crne rase. Takođe, ovaj poremećaj se češće javlja među stanovništvom severnijih, nordijskih zemalja.

Pored faktora V Lajden postoje i drugi faktori rizika, kao što su urođeni nedostaci prirodnih antikoagulanasa antitrombina, proteina C i proteina S. To su sve činioci koji se normalno nalaze u krvi i zadatak im je da zaustave prekomerno zgrušavanje krvi, pa kod pacijenata koji imaju urođeno smanjenje tih činilaca postoji povećan rizik od nastanka tromboze.

Pomoć genetskog inženjeringa

Nedavno je otkrivena mutacija još jednog faktora neophodnog za odvijanje normalne koagulacije, koji se zove protrombin. Preciznije, genskom mutacijom protrombina 20210 nastaje povećana sklonost ka trombozi. Doktor Elezović napominje da je do nedavno većina trombofilija utvrđivana pomoću rutinskih, odnosno specijalnih koagulacionih metoda, a da se od otkrića protrombina 20210 sva kasnija ispitivanja zasnivaju na genetskim metodama, kojima se ti poremećaji utvrđuju isključivo na nivou gena. U našoj zemlji takve analize obavlja beogradski Institut za molekularnu genetiku i geneticko inzinjerstvo, sa kojim Institut za hematologiju Kliničkog centra Srbije, kako ističe naš sagovornik, ima odličnu saradnju.

Neki faktori rizika su podjednako važni za obe vrste tromboza, i za arterijske i za venske. Na vrhu te liste su oralni kontraceptivi, pa zatim porast nivoa homocisteina u krvi, amino kiseline koja se povećano stvara zbog poremećaja enzima metilentetrahidrofolat reduktaze koji je neophodan u regulaciji jednog od B vitamina - folne kiseline. Zanimljivo je da 44 odsto opšte populacije ima taj poremećaj, pa se nameće pitanje kako to da svi mi onda ne dobijemo trombozu. Tajna je u tome što se taj poremećaj prevazilazi adekvatnom ishranom, odnosno dovoljnim unošeniem folata (folna kiselina). Do nedostatka folata, međutim, često dolazi u trudnoći, zbog povećane potrošnie tog vitamina, kao i kod raznih dijeta koje se danas široko primenjuju.

Trombofilija i sponatani pobačaj

Poslednjih petnaestak godina može da se dijagnostikuje jedan stečeni poremećaj koji se ispoliava pojavom antifosfolipidnih, odnosno antikardiolipinskih antitela. Zanimljivo je da je prisustvo tih antitela udruženo sa učestalim venskim trombozama i spontanim pobačajima kod žena. Dovoljno je prisustvo samo jednog od ovih kliničkih problema, ili tromboze ili sponatnog pobačaja, i samo jedan laboratorijski nalaz koji potvrđuje prisustvo pomenutih antitela, da se postavi dijagnoza antifosfolipidnog sindroma. Takvi bolesnici zahtevaju adekvatno praćenje i lečenje ako su u pitanju tromboze, ili primenu odgovarajuće terapije radi prevencije pobačaja.

Šlog se dva puta češće javlja kod žena do 40 godina, a infarkt srca je 4-5 puta češći kod muškaraca do 55 godina starosti. Međutim, kod žena do 40 godina pet puta je veći rizik od venskih nego arterijskih tromboza. Kad je reč o venskim trombozama prof. Elezović podseća da su žene po prirodi izložene situacijama koje nose veći rizik od tromboze. U trudnoći i pri porođaju, na primer, plod vrši pritisak na vensku cirkulaciju, pa ako postoji i neki urođeni poremećaj, onda češće dolazi do tromboze. Danas je dobro poznato i opšte prihvaćeno da žene koje imaju dva i više sponatanih pobačaja treba laboratorijski ispitati, radi utvrđivanja prisustva antifos-folipidnih antitela, ali i svih drugih trombofilija.

Prevencija i lečenje

Ne treba zaboraviti ni da način života takođe značajno može da utiče na pojavu tromboze, a pre svega loše navike kao što su pušenje i nedovoljno kretanje, zatim gojaznost, povećanje nivoa holesterola i šećera u krvi, ili dijete sa nedovoljnim unošenjem folne kiseline.

Za lečenje tromboze koriste se tri grupe lekova. Jednu od njih čine trombolitici, uglavnom za lečenje arterijske tromboze, koji su u stanju da istope tromb. Zahvaljujući trombolitičnoj terapiji uspeh lečenja srčanog udara popravio se značajno -smrtnost pacijenata smanjena je za više od 40 odsto ako se lek primeni u prva dva sata nakon infarkta. Rekanalizacija zapušenih krvnih sudova postiže se čak kod 80 odsto bolesnika.

Drugu grupu lekova čine antikoagulansi. Oni nisu u stanju da rastope tromb, ali su vrlo značajni jer zaustavljaju njegov rast i otkidanje delova tromba koji mogu da se krvnom strujom raznesu do pluća i izazovu plućnu emboliju. Antikoagulantni lekovi su takođe važni i koriste se ne samo u lečenju nego i u profilaksi tromboze.

Oralni antikoagulansi su u stvari antagonisti K-vitamina, i svojim antiK-vitaminskim dejstvom zaustavljaju stvaranje faktora koagulacije koji učestvuju u nastanku i širenju tromboze. U profilaksi, ova terapija se koristi dovoljno dugo dok traje stanje koje doprinosi nastanku tromboze (pred operaciju i postoperativno, dok pacijent sa prelomom kosti ima gipsanu longetu, trudnice sa povećanim rizikom od tromboze tokom trudnoće i tri do šest nedelja posle porođaja).

Treću grupu lekova čine antitrombociti, od kojih je najstariji i najmoćniji aspirin.

Profesor Elezović zaključuje da je trombofilija zapravo vrlo širok pojam. Trombofilno stanje je čak i putovanje avionom ili autobusom duže od četiri sata. Paciient koji je vezan za postelju duže od tri dana takođe je u značajnom riziku od tromboze. Ljudi koji su jednom u životu imali trombozu treba da računaju na uvećan rizik od retromboze, i treba da budu na profilaksi ako ne ceo život, ono barem u pomenutim stanjima po većanog rizika.

Gordana Tomljenović