MEDICINA

Astma - koliko znamo o njoj
I nasleĐe, i okolina

Za poslednjih deset godina broj obolelih od astme se udvostručio, tako da sada oko 15% stanovništva sveta boluje od ove bolesti. Svako sedmo dete u našoj sredini ima astmu a svako treće neki oblik alergijske bolesti. Pošto se sve više govori o "epidemiji" astme i o astmi kao globalnom svetskom problemu, odlučili smo da porazgovaramo sa prof. dr Branimirom Nestorovićem, alergologom i pulmologom, jednim od naših najistaknutijih stručnjaka za lečenje ovog oboljenja. Razgovor je vođen u beogradskoj poliklinici "Bel Medic".

Prof. dr Branimir Nestorović: "Iza obolenja gotovo uvek postoji alergija."

Astma je bolest koja se manifestuje sužavanjem disajnih puteva koje nastaje kao posledica grča muskulature u zidu bronha, otoka sluznice i pojačane sekrecije. Smanjenjem protoka vazduha smanjuju se dotok kiseonika i eliminacija ugljendioksida, što se klinički manifestuje otežanim, ubrzanim i površnim disanjem, šištanjem u grudima, nedostatkom vazduha, strahom... Razlog ovog suženja disajnih puteva je skoro uvek alergija, ustvari alergijsko zapaljenje. Ovu reč često koristimo a da li znamo šta je alergija? Evo odgovora koji sadašnja nauka može da ponudi: alergija je nasledna sklonost pojedinih osoba da, na kontakt sa materijama koje se nalaze u okolini, a koje kod drugih osoba ne dovode ni do kakvih tegoba (npr. dlaka kučeta ili polen trave), reaguju burno i dramatično. Razlog za takvo reagovanje leži u činjenici da te osobe, posle kontakta sa ovim materijama (koje se nazivaju alergenima), reaguju stvaranjem u krvi antitela koja služe odbrani organizma i koje se nazivaju IgE antitela. Kod zdravih osoba, IgE antitela nalaze se u krvi u minimalnim količinama (nekoliko milionitih delova grama), dok je njihova količina u krvi alergičnih osoba značajno povećana. Ova antitela imaju sposobnost da se vezuju za razne ćelije u organizmu. Njihova uloga u osoba bez alergije je da ih štite od infekcije različitim parazitima (glistama, metiljima…). Naime, kada neki od ovih parazita prodre u organizam, on dolazi u kontakt sa imunim sistemom, koji reaguje stvaranjem IgE antitela, koja se vezuju za specijalne ćelije koje su raspoređene u koži, oko svih prirodnih otvora i na sluzokoži. Kada parazit ponovo prodre u organizam, on se vezuje za IgE antitela na ovim ćelijama, što dovodi do njihove aktivacije i oslobađanja velike količine materija, koje su toksične za parazite. Jedna gupa materija deluje odmah, do sat i po od kontakta, umrtvljujući mišiće parazita, čime se sprečava njihovo prodiranje u organizam, dok druga grupa materija, koja deluje posle 6-8h, privlači eozinovilne ćelije iz krvi, koje svojim sadržajem ubijaju parazite. Podizanjem standarda življenja, broj zaraza parazitima veoma je smanjen u većini zemalja Evrope i ovaj mehanizam odbrane postao nam je malo i retko potreban. Međutim, obzirom da je prisutan, on se u pojedinih osoba pokreće posle kontakta sa alergenom (materijom koja je potpuno neškodljiva za zdrave ljude, kao što su dlaka životinja, poleni, jaja…) Izgleda, verovali ili ne, da su alergeni po svojoj strukturi veoma slični parazitima. Imuni sistem osetljive osobe ih ne razlikuje, pa se neplanirano pokreće već opisani mehanizam. Tako, u zemljama gde ima mnogo infekcija parazitima, nema alergije i astme.

Kućna grinja (Dermatophagoides pteronyssimus)   Grinja je veličine 0,1 do 0,3 milimetra, hrani se ljudskom peruti (mrtvim slojem kože koji otpada sa tela ljudi i životinja). Čovek tokom dana izgubi 1,5 gram peruti, što je dovoljno da se nahrani više hiljada grinja. Stoga se grinja uvek nalazi u čovekovoj blizini (posteljini, madracima, foteljama, tepisima…) U nedostatku peruti, mogu se hraniti budjima, pa i drugim grinjama. Vole toplo i vlažno, zato ih ima puno u dušecima i jastucima, a omiljeni meseci su im avgust i septembar kada kreću kiše a još je toplo. Ima ih na moru, a nema na nadmorskoj visini iznad 1000 metara. Količinu grinja možemo smanjiti ako uklonimo tepihe, zavese, plišane igračke, cveće (zbog vlage), a mebl i tepihe 6 meseci tretiramo akarosanom i, svakodnevno, usisivačem sa vodenim filterima. Posteljina treba da je pamučna i da se pere svake nedelje, a jastuci ne smeju biti perjani, već vakuumirani ili od plastičnih pahuljica i da se peru svake nedelje. Dušeci treba da budu od penaste gume i uvijeni u plastične navlake.

Udruženost alergije i astme može se objasniti novim otkrićem da se oba stanja nasleđuju preko zajedničkih gena, kojih ima dvadesetak. Sklonost ka alergijama je česta. Izgleda da preko 35% svih ljudi ima nasledno opterećenje. Obzirom da je način nasleđivanja kompleksan, rizik da li će dete imati astmu je promenljiv. Tako, ako jedan od roditelja ima alergiju ili astmu, rizik da će je imati i dete je između 20 i 40%. Ukoliko oba roditelja imaju alergiju, rizik je 40-60%, a ukoliko oba imaju istu vrstu alergije (npr. ekzem), onda je rizik da dete ima istu alergijsku bolest čak 80%. Ukoliko boluje brat ili sestra, rizik za dete je 15-25%. Ako dete u ranom detinjstvu ima izraženi ekzem, velika je verovatnoća da će ispoljiti astmu tokom života (troje od četvoro dece sa ekzemom će imati astmu).

Da li će neko ko ima naslednu sklonost ka alergiji ispoljiti astmu, zavisi od spoljne sredine, dakle prisustva i količine alergena kojima je izložen. Eliminacija i smanjivanje količine alergena i raznih nadražajnih supstanci kojima je dete izloženo u ranom detinjstvu, smatra se jednom od osnovnih terapijskih mera.

Alergeni se, generalno, mogu podeliti u dve grupe: one koji se uglavnom sreću van kuće (najvažniji su razne vrste polena i buđi) i one koje se sreću u kući (takozvana kućna prašina). Ovi drugi su mnogo važniji, jer dete mnogo više vremena provodi u kući. Mnoge od njih možemo i eliminisati. U kućnoj prašini nalazi se veliki broj alergena: kućne grinje, bubašvabe, razne buđi, životinjske dlake, mokraća glodara (miševa i pacova). Daleko najčešći i najvažniji izazivač simptoma astme je izmet kućne grinje (Dermatophagoides pteronyssimus) koji se zalepi za dla-čice tepiha, zavesa, dušeka, plišanih igračaka… Pošto se ovaj sićušni parazit ne vidi golim okom a ne može se ukloniti klasičnim načinima čišćenja i pranja, oboleli i njegova porodica nisu ni svesni šta je uzrok problema. Dokle god ih ima u okolini onog ko je alergičan, on će imati napade.

Genetika ili spoljni faktor Doskora se smatralo da na pojavu oboljenja 60% uticaja ima genetika a 40% spoljni faktor. Potom se ovo mišljenje promenilo da bi se sada ponovo vratilo na genetiku kao ključni faktor nastanka astme. Dobar primer je ostrvo Tristan Da Cunha, u Indijskom okeanu. Pre trista godina otkrio ga je neki portugalski moreplovac i tu naselio 16 stanovnika, od kojih su 6 bile žene. Tri su imale astmu, što je bilo neobično za ono vreme. Celokupno stanovništvo potiče od tih 6 žena. A pošto su njih tri imale astmu, na ostrvu danas, među trideset hiljada stanovnika, ima gotovo 60% astmatičara. Ostrvo su, pre dve godine, proglasilio rezervatom za astmu. Tamo danas rade brojni genetičari, nadajući se da će im se pružiti odgovor na pitanje nastajanja astme na osnovu genetskog nasleđa.

Iako se na hiljade naučnika bave proučavanjem ove bolesti, još nije nađen lek koji bi bolest kompletno eliminisao. Lekovi za lečenje astme su isti kao i pre dvadeset godina. Pojavili su se samo moderniji oblici istih lekova, pa su tako novi inhalacioni kortikosteroidi efikasniji u manjim dozama, a samim tim i sa manje neželjenih efekata, i pogodniji za davanje, jer se daju jednom dnevno. Ono što je novo, to je da su se promenili terapijski principi i odnos pacijenta prema okolini i prema svojoj bolesti.

Najnovije studije pokazuju da je eliminacija alergena neophodna i da se time može najviše uraditi. Jedna nedavno objavljena nemačka studija pokazuje da: kuća deteta koje ima astmu mora biti sređena tako da nema kućne prašine (bez tepiha, vunenih prekrivača, perjanih jastuka), dete ne treba da jede visoko alergogenu hranu (kao što su: jaja, kikiriki, lešnici, orasi, bademi, soja, morska riba...), u sredini gde dete živi ne sme se pušiti i ne smeju se držati kućni ljubimci koji imaju dlaku ili perje. Posle godinu dana praćenja, pokazalo se da su deca koja su živela u ovakvim uslovima, imala astmu dvostruko manje nego ona koja su živela u nekontrolisanim uslovima.

Druga važna promena terapijskog stava je da je vreme početka preventivne terapije postalo jako bitno. Nekada se verovalo da treba pustiti da se bolest razvija da bi se sa sigurnošću utvrdilo da je posredi astma. Davani su samo lekovi za smirivanje akutnih napada, koji šire bronhije, ali se nije kretalo sa preventivnom inhalacionom kortikosteroidnom terapijom (koja jedina deluje na alergijsko zapaljenje, koje je u osnovi astme) sve dok dete nije bilo pod teškim i učestalim napadima. Direktna posledica ovakvog načina bila je da je jedan broj dece izgubio mogućnost da se izleči. Novi koncept zasniva se na saznanju da, jedino ako se na vreme krene sa preventivnom terapijom, proces se možda može zaustaviti pre nego što dođe do trajnih oštećenja i deformacija bronha. Jedna nedavna studija, koja je obuhvatila četrdeset hiljada dece obolele od astme u SAD, pokazala je da, ako se sa lečenjem počne pre četvrte godine života, postoje izvanredne mogućnosti lečenja. Zato sa početkom profilakse ne treba čekati dugo, pogotovu ako dete ima ekzeme, ako ima nekog od najbližih srodnika sa astmom ili ekzemom i ako ima napade kašlja i otežanog disanja koji se ponavljaju a dobro reaguje na lekove koji šire bronhije. Ne treba se plašiti inhalacionih kortikosteroida koji, ako se daju u malim dozama dovoljno dugo, mogu mnogo da pomognu a nemaju štetnih nus pojava. Ne treba zaboraviti da je vreme efikasnog lečenja ono u prve četiri godine života.

Treća važna promena terapijskog stava je da dete treba da bude aktivno i da ne izbegava fizičku aktivnost. Dobrim upoznavanje sa svojom bolešću, redovnim i pravovremenim uzimanjem lekova, eliminacijom alergena i pušenja, život i razvoj deteta sa astmom neće se bitnije razlikovati od života i razvoja njegovih vršnjaka.