MEDICINA

G. Tomljenović

Stanje zdravlja u svetu

Opada smrtnost, raste zdravstvena nejednakost

Kod adolescenata i mladih u podsaharskoj Africi i u Severnoj i Latinskoj Americi, stope smrtnosti su visoke, i to zbog zaraznih bolesti i fizičkih povreda u siromašnim delovima sveta, odnosno zbog konzumiranja droga i alkohola, kao i samoubistava, u najrazvijenijem delu sveta  

Pre samo sedam decenija, očekivani životni vek je (na globalnom nivou) bio za čak dve decenije kraći nego danas: u poređenju sa 1950. godinom, do 2023. je očekivani životni vek uvećan za više od 20 godina, na oko 76 godina za žene i oko 74 godine za muškarce, dok je globalna stopa smrtnosti (standardizovana prema starosti) niža za 67 odsto, pri čemu pad smrtnosti beleži svih 205 zemalja širom sveta. Na primer, prema podacima za Srbiju koji datiraju iz 2021. godine i koji su manje-više na nivou prosečnih globalnih podataka, i podataka za centralnu i istočnu Evropu, očekivani životni vek žena je te godine procenjen na 77, 8 godina, za 2030. se procenjuje na 79,7 godina, a za 2050. na 81,4 godinu; očekivani životni vek muškaraca u Srbiji je 2021. godine procenjen na 73 godine, za 2030. se procenjuje na 75,3 godine, a za 2050. na 77,2 godine. Ali, uprkos tom opštem napretku, u pojedinim delovima sveta i pojedinim segmentima populacije - kod adolescenata i mladih u podsaharskoj Africi i u Severnoj i Latinskoj Americi - stope smrtnosti su visoke, i to zbog zaraznih bolesti i fizičkih povreda, odnosno zbog konzumiranja droga i alkohola, kao i samoubistava.
Ovo su podaci iz poslednje studije o „Globalnom teretu bolesti“ (Global Burden of Disease - GBD) koja je sredinom oktobra objavljena u renomiranom naučnom časopisu Lancet, i po prvi put predstavljena na Svetskom samitu o zdravlju, koji se od 2009. redovno godišnje održava u Berlinu. Prema toj studiji, koju je u saradnji sa 17 hiljada istraživača širom sveta pripremio vašingtonski Institut za zdravstvene metrike i procene (IHME - Institute for Health Mertics and Evaluation), polovina tog svetskog tereta (od ukupno analiziranih 375 bolesti) mogla bi da se spreči delovanjem na 88 faktora rizika na koje je moguće uticati, a među kojima su hipertenzija, zagađenje vazduha, pušenje, gojaznost… Nezarazne bolesti, naime, čine gotovo dve trećine ukupnog morbiditeta (i mortaliteta) u svetu, na čelu sa ishemijskom bolešću srca, moždanim udarom i dijabetesom. Teret mentalnih poremećaja, međutim, globalno nastavlja da raste, pri čemu anksioznost i depresija povećavaju smrtnost i invaliditet za čak 63, odnosno za 26 odsto. Mentalni poremećaji beleže rast širom sveta, ali ponajviše u zemljama sa nižim i srednjim bruto društvenim proizvodom (BDP).
Predstavljajući u Berlinu studiju IHME, direktor Instituta dr Kristofer Marej je, na samom početku svog obraćanja, ukazao i na rastuću zdravstvenu nejednakost u svetu, iznoseći geografsko/ekonomski podatak da prosečni očekivani životni vek na globalnom nivou (od oko 75 godina) zapravo varira od tek 55 godina (u Centralnoafričkoj Republici) do 85 godina u Singapuru, sa posebno koncentrisanim niskim očekivanjima za Centralnu Afriku i Sahel (regiju koja se sredinom kontinenta proteže od Senegala na istoku, do Sudana na zapadu Afrike).

Porast smrtnosti mladih

Tim IHME i globalna mreža saradnika prikupili su i analizirali podatke i izradili procene za 375 bolesti i povreda, i 88 faktora rizika (prema starosti i polu) na globalnom, regionalnom i nacionalnom nivou za 205 zemalja i teritorija i 660 subnacionalnih lokacija, za period od 1990. do 2023. godine, što ovu studiju već tri decenije čini najsveobuhvatnijim istraživanjem koje kvantifikuje planetarno stanje zdravlja. U ovogodišnjoj studiji korišćeno je više od 310.000 izvora podataka, uključujući i 30 odsto potpuno novih. Procene globalnog zdravlja su veoma složene i detaljne, ali su navedene u tri recenzirana završna dela koja pokrivaju kritična područja GBD-a: demografsku analizu, uzroke smrti, kao i teret bolesti i povreda i faktore rizika za to. Uzgred, „teret bolesti“ se može posmatrati kao razlika između trenutnog globalnog stanja zdravlja i idealne situacije u kojoj bi svi živeli do starosti bez bolesti i invaliditeta; uzroci tog jaza su prerana smrtnost, invaliditet i izloženost određenim faktorima rizika koji doprinose oboljevanju.
Uprkos rastu i starenju stanovništva širom sveta, globalna stopa mortaliteta (standardizovana prema godinama starosti) u 2023. godini je, u poređenju sa 1950-om, opala za 67 odsto, i to bez izuzetka - sve zemlje i teritorije zabeležile su pad. Globalni očekivani životni vek vratio se na nivoe pre pandemije COVID-19, sa 76,3 godine za žene i 71,5 godina za muškarce, što je više od dve decenije u poređenju sa 1950. godinom. Ali ono što baca senku na ovaj napredak jesu značajne geografske razlike, sa očekivanim životnim vekom koji se kreće od 83 godine u delovima sveta sa visokim prihodima, do samo oko 62 godine u podsaharskoj Africi.
Još jedan podatak koji zabrinjava jeste porast smrtnosti među adolescentima i mladim odraslim ljudima u periodu od 2011. do 2023, i to sa najvećim rastom u starosnoj grupi od 20 do 39 godina, u visoko razvijenoj Severnoj Americi - uglavnom zbog samoubistava, predoziranja drogom i velikih količina alkohola. Tokom istog perioda smrtnost je porasla i u starosnoj grupi od 5 do 19 godina, i to u istočnoj Evropi, Severnoj Americi i na Karibima.
Od polovine 20. veka naovamo, broj smrtnih slučajeva odojčadi opao je više nego u bilo kojoj drugoj starosnoj grupi. Od 2011. do 2023. godine, na primer, istočna Azija je zabeležila najveći pad stope smrtnosti, od čak 68 odsto za uzrastnu grupu mlađih od 5 godina, zahvaljujući boljoj ishrani, veštačkoj imunizaciji a posebno vakcinisanju protiv zaraznih bolesti, kao i jačanju tamošnjih zdravstvenih sistema.
U pripremi najnovije GBD studije (sa podacima za 2023. godinu) pokazalo se da je smrtnost dece uzrasta od 5 do 14 godina u podsaharskoj Africi, od 1950. do 2021. godine, bila veća nego što je ranije procenjeno, i da je to povećanje uzrokovano visokim stopama respiratornih infekcija i oboljevanja od tuberkuloze, drugih zaraznih bolesti i nenamernih povreda. Novi proračuni su pokazali da je smrtnost mladih odraslih žena uzrasta od 15 do 29 godina u podsaharskoj Africi takođe bila za 61 odsto veća nego što je ranije procenjeno, uglavnom zbog smrtnosti majki, povreda u saobraćaju i oboljevanja od meningitisa.

Dominacija nezaraznih bolesti

Vodeći uzroci smrtnosti, kako je GBD studija pokazala, više nisu zarazne već nezarazne bolesti, što otvara nove globalne zdravstvene teme i predstavlja poseban izazov za zemlje sa niskim BDP. Pandemija COVID-19 je tokom 2021. godine bila glavni uzrok smrtnosti širom sveta, ali je već 2023. ta zarazna bolest pala na 20. mesto, vraćajući ishemijsku bolest srca i moždani udar na vrh uzročnika smrtnosti, za kojima slede hronična opstruktivna bolest pluća, infekcije donjih disajnih puteva i neonatalni poremećaji. Od 1990. godine specifično, stope smrtnosti od ishemijske bolesti srca i moždanog udara su bile opale, kao i od dijarejnih bolesti, tuberkuloze, raka želuca i malih boginja ali je, nasuprot tome, tokom istog perioda porasla stopa smrtnosti od dijabetesa, hronične bolesti bubrega, Alchajmerove bolesti i HIV/SIDE.

Kad je reč o prosečnoj starosti vezanoj za smrtnost na globalnom nivou, ona se povećala sa 46,4 godine u 1990-oj, na prosečno 62,9 godina starosti u 2023. godini, ali su i u tom kontekstu geografske nejednakosti veoma izražene. Najviša prosečna starost preminulih zabeležena je u delovima sveta sa visokim prihodima, gde su žene umirale sa prosečno 80,5 godina, a muškarci sa 74,4 godine; najniža prosečna starost umrlih zabeležena je u podsaharskoj Africi, gde su žene umirale sa prosečno oko 37 godina starosti, a muškarci sa 34,8 godina života.
U podsaharskoj Africi, verovatnoća rane smrtnosti se povećala za mnoge nezarazne bolesti, pri čemu je prosečna starost preminulih bila niža od očekivane. U isto vreme, u najrazvijenijim delovima sveta se povećala verovatnoća zloupotrebe droga, sa nižom prosečnom starošću preminulih nego što je očekivano. Studija je pokazala i da se, u periodu od 2000. do 2023. godine, verovatnoća smrtnosti pre 70. godine života, od svih uzroka, smanjila u svim razvijenim delovima sveta, iako sa velikom varijabilnošću među različitim uzrocima. Na primer, kod žena je zabeleženo značajno povećanje preranog umiranja zbog upotrebe droga, kao i posledica sukoba i terorizma; kod muškaraca su vodeći uzroci ranije smrtnosti takođe konzumiranje droga i oboljevanje od dijabetesa. U podsaharskoj Africi je došlo do povećanja smrtnosti (pre 70. godine života) koja je uglavnom uzrokovana nezaraznim bolestima.
Studija GBD ipak ističe nekoliko ohrabrujućih obrazaca u globalnom stanju zdravlju, nakon pandemije COVID-19. Pored pada ukupne smrtnosti, i stopa ukupne rane smrtnosti (tj. nedoživljenih očekivanih godina, što je uzrokovano nekom bolešću) značajno je smanjena u odnosu na 1990. godinu, posebno za mnoge bolesti koje mogu da se spreče vakcinacijom, što ilustruje uspešnost u smanjenju sprečivih uzroka smrtnosti. Obrasci koji se odnose na smrtnost pre 70. godine života takođe pokazuju poboljšanja širom sveta, sa ukupnim padovima primećenim u većini zemalja. Uz to, ljudi generalno umiru kasnije u životu. Napominje se, međutim, da iako sva ova poboljšanja na opštem nivou jesu ohrabrujujuća - posebno nakon pandemije - i ona ​​ponekad prikrivaju nemale lokalne razlike, kao i razlike po polu, starosti i lokaciji.
Kad je reč o nasilno uzrokovanoj smrtnosti, studija ukazuje na nekoliko globalno značajnih obrazaca. Iako je smrtnost od međuljudskog nasilja generalno opala širom sveta, regioni koji su najviše pogođeni nasiljem zabeležili su pogoršanje, to jest primarni pokretači povezani sa smrtnim slučajevima od međuljudskog nasilja veoma su različiti u zavisnosti od lokacije. U nekim delovima sveta, trgovina drogom podstiče smrtnost od međuljudskog nasilja izazivajući teritorijalne sukobe, organizovani kriminal i konkurenciju na ilegalnim tržištima.

Smrtnost od međuljudskog nasilja takođe može da bude povezana sa nekoliko važnih društvenih determinanti zdravlja, uključujući nepovoljna iskustva iz detinjstva, poremećaje upotrebe alkohola i droga i nedostatak socijalne podrške, između ostalog. Smrtnost od ratnih sukoba i terorizma fluktuira tokom poslednje tri decenije, pokazujući periode padova i porasta pod uticajem složene regionalne dinamike. Poslednjih godina, područje sukoba pomereno je iz severne Afrike i Bliskog istoka u centralnu Evropu, istočnu Evropu i centralnu Aziju, zbog rata između Rusije i Ukrajine. Ali, iako regionalne stope smrtnosti u severnoj Africi i na Bliskom istoku u tom kontekstu više nisu najviše, pokazalo se da je Palestina imala najveću globalnu stopu smrtnosti pre 70. godine života, usled sukoba i terorizma.
Nezarazne bolesti su, prema podacima studije, prethodnih decenija uzrokovale gotovo dve trećine ukupnog broja smrtnih slučajeva i invaliditeta u svetu. Tri glavna uzročnika bile su ishemijska bolest srca, moždani udar i dijabetes, koji su u naglom porastu i u regionima sa niskim prihodima, što je dodatno opteretilo zemlje sa ograničenim resursima.
Od 1990. do 2023. godine, stopa godina života prilagođenih invaliditetu (disability-adjusted life-years - DALYs), standardizovana prema starosti, opala je za 36 odsto. Ovaj parametar odnosi se na ukupan broj izgubljenih godina zdravog života ispitivanjem godina izgubljenih zbog prerane smrti i godina proživljenih sa invaliditetom. Od 2010. do 2023. godine, stope DALYs izgubljenih zbog zaraznih, majčinih, neonatalnih i nutritivnih bolesti - CMNN (Communicable, Maternal, Neonatal, and Nutritional), opale su za gotovo 26 odsto, i to prvenstveno zahvaljujući smanjenju stope dijarejnih bolesti za polovinu, smanjenju stope za HIV/SIDU za 43 odsto i smanjenju oboljevanja od tuberkuloze za 42 odsto. Neonatalni poremećaji i infekcije donjih disajnih puteva i dalje su bili glavni uzročnici CMNN, ali su smanjeni za 17, odnosno za 25 odsto.

Faktori rizika

Gotovo polovina globalne smrtnosti i morbiditeta u 2023. godini dovedena je u vezu - imala je u svojoj osnovi - 88 faktora rizika na koje može da se utiče. Preciznije rečeno, procenjeno je 88 faktora rizika i 159 zdravstvenih ishoda, uključujući i četiri ishoda koji u prethodnim GBD izveštajima/studijama nisu bili povezani ni sa jednim faktorom rizika: bipolarni poremećaj, bulimija nervoza, poremećaj ponašanja i šizofrenija. S druge strane, kad je reč o rizik-uzrok povezanosti, najdetaljnije su procenjeni relativni rizici za ukupno 676 parova rizik-ishod, uključujući parove srodne prema putevima medijacije, kao i rizik-ishod parove koji se po definiciji često u 100 odsto slučajeva oboljevanja pripisuju određenom riziku. To je obuhvatilo i 50 sasvim novih parova rizik-ishod, dok su dva ranije postojeća para - neuhranjenost dece i malarija i prekomerna upotreba alkohola i rak nazofarinksa - isključeni zbog toga što nisu ispunili neophodne kriterijume za uključivanje u studiju, ili zbog preklapanja sa nekim drugim ishodima. Sve u svemu, deset vodećih faktora rizika sa najvećim udelom u gubitku zdravlja bili su: visok sistolni krvni pritisak, zagađenje vazduha PM česticama, pušenje, visok nivo šećera u krvi, niska porođajna težina novorođenčadi i kratka gestacija, visok indeks telesne mase - BMI (Body Mass Index), visok LDL holesterol, disfunkcija bubrega, zaostatak u rastu kod deteta i izloženost olovu. U periodu od 2010. do 2023. godine, stope DALYs uzrokovane visokim BMI porasle su za gotovo 11 odsto, upotreba droga za gotovo devet odsto, a visok šećer u krvi za šest odsto.
Nove metode procene izloženosti olovu, koja je deseti navedeni vodeći rizik morbiditeta/mortaliteta, takođe su otkrile direktnu vezu te intoksikacije sa kardiovaskularnim bolestima. Uklanjanje olova iz automobilskog goriva (primenjeno u SAD, na primer, tek 1986. Godine - prim. aut) doprinelo je značajnom smanjenju izloženosti olovu tokom poslednje tri decenije, ali je i dalje uobičajeni zagađivač životne sredine koji se može naći u bojama, u starijim zgradama, kontaminiranom zemljištu, vodi, čak i u začinima i kuhinjskom priboru.
Rizici koji su povezani sa klimatskim fenomenima i klimatskim promenama, poput zagađenja vazduha i toplotnih talasa, imaju sve značajniji uticaj na globalno zdravlje. Stope DALYs za drugi vodeći rizik - zagađenje toksičnim česticama, pokazale su se kao najviše u južnoj Aziji, podsaharskoj Africi, Severnoj Africi i na Bliskom istoku. Visoke temperature takođe pogoršavaju ranjivosti u istim afričkim regijama, posebno u Sahelu, pojačavajući efekte suše, nesigurnosti u snabdevanju hranom, kao i raseljavanja.

Među decom mlađom od pet godina, vodeći faktori rizika u 2023. godini bili su neuhranjenost deteta i majke, i zagađenje PM česticama, kao i nebezbedna voda i  loši sanitarni uslovi i higijena. Za decu i adolescente uzrasta od pet do 14 godina, vodeći rizik je bio nutritivni nedostatak gvožđa, a zatim drugi faktori rizika povezani sa nebezbednim sanitarno-higijenskim uslovima i neuhranjenošću dece i majki. Za starosnu grupu od 15 do 49 godina, dva najveća rizika bili su nebezbedni seksualni odnosi i povrede na radu, zatim visok BMI, visok sistolni krvni pritisak i pušenje. Za one od 50 do 69 godina hipertenzija je bila vodeći rizik, pa zatim pušenje, visok šećer u krvi, visok BMI, visok LDL holesterol i disfunkcija bubrega.
Od 2010. do 2023. godine, stope DALYs povezanih sa povredama smanjene su za 16 odsto, pri čemu je teret povreda bio veći kod muškaraca, posebno kod starije dece i mladih odraslih uzrasta od 10 do 24 godine, uz dvostruko više povreda u poređenju sa ženama.
Poremećaji mentalnog zdravlja naglo su porasli poslednjih decenija, pri čemu su anksiozni poremećaji povećani za 63, a depresivni poremećaji za 26 odsto. Pored toga, seksualno zlostavljanje i drugo nasilje intimnog partnera identifikovani su kao sprečivi faktori rizika koji doprinose depresiji, anksioznosti i drugim zdravstvenim posledicama.
Globalni teret bolesti/oboljevanja u 2023. godini koji se mogao pripisati preventabilnim faktorima rizika značajno je varirao u zavisnosti od geografskog područja. Stope DALYs standardizovane prema starosti za visok sistolni krvni pritisak, vodeći faktor rizika u 2023. godini, bile su najviše u delovima severne Afrike i Bliskog istoka, centralne Evrope, istočne Evrope i centralne Azije. Na regionalnom nivou, visok krvni pritisak najviše je doprinosio oboljevanju u centralnoj Aziji (posebno u Tadžikistanu), Okeaniji, severnoj Africi i Bliskom istoku (posebno u Egiptu), istočnoj Evropi (ponajviše u Belorusiji), jugoistočnoj Aziji, centralnoj podsaharskoj Africi i zapadnoj podsaharskoj Africi. 
Donoseći sve ove podatke, studija o „Globalnom teretu bolesti“ 2023. ističe hitnu potrebu da kreatori politika prošire zdravstvene prioritete kako bi oni obuhvatili ne samo smanjenja smrtnosti dece već i adolescenata i mladih odraslih ljudi, posebno u područjima sa višim stopama smrtnosti nego što se ranije znalo. Takođe, apeluje se i na veću međunarodnu pomoć zdravstvu delovima sveta sa niskim prihodima - ona je nedavno smanjena - kako dosadašnji rad na smanjenju zdravstvenog jaza između razvijenih i nerazvijenih zemalja i delova sveta ne bi ostao uzaludan.

G. Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"